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您是否有过心理咨询经历？ 有 没有

您进行过多少次心理咨询？ 1次 1~3次 5次以上

您是否有过精神科就医史或精神科药物服用史？ 有 没有

诊断结果及服用药名：（请尽量详细诊断时间、医院名字及药物名称）

您希望的咨询方式是？ 面询 视频 面询+视频

您的职业是？

您的个人联系电话是

您的微信号是

紧急联系人姓名及电话（并写上你们是什么关系）：

您想通过咨询解决的问题是 婚姻/家庭/情感/恋爱/两性 青少年/亲子关系 社交障碍/人际问题 情绪障碍/强迫/焦虑/抑郁/睡眠/压力 职业发展 其他____

您也可以用自己的语言告诉我们，您希望解决什么问题：

您的签名(请确保签名笔画清晰，不要使用连笔字)