营养健康调查

性别 男 女

您的年龄是？ 18岁以下 18~24岁 25~30岁 31~40岁 41~50岁 51~60岁 61岁及以上

您的身高是？(单位：厘米)

您的体重是多少呢？(单位：千克)

您是否每天吃早餐？ 是 否

您早餐通常吃什么？ 粥，面饼，包子 饼干，面包，乳饮料 方便面，速食品 油炸类 其他____

您有吃宵夜的习惯吗？ 基本不吃 天天吃 很少吃 偶尔吃

您的饮食口味偏向 清淡 偏咸 偏甜 偏油腻

您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等）的次数 天天吃 每周三次以上 每周两次以下 基本不吃

您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况 天天吃 每周三次以上 每周两次以下 基本不吃

您经常吃鸡蛋吗？ 天天吃 每周三次以上 每周两次以下 基本不吃

您每天都吃水果吗？ 每天吃 偶尔吃 不吃

您吃动物内脏吗？ 基本不吃 每周三次以下 每周三次以上 天天吃

您常喝的饮料是哪一种？ 纯果汁 咖啡 碳酸饮料 无碳酸含糖饮料

您的主食是什么？ 米饭 面条 粥水 面包饼干

您平时关注健康饮食方面的信息吗？ 关注 偶尔关注 没有关注过

您会为了减肥节食或者不吃吗？ 会 不会

您的一日三餐都有比较固定的时间吗？ 有 偶尔有 没有

您是否曾经因为饮食不当而导致身体不适？ 经常 偶尔 基本没有

以下几项您日常生活有做到哪些？ 每天都有喝牛奶 每天都有吃青菜 常吃水果 每餐必须有肉类 经常吃鱼，五谷杂粮 每天八杯水

如果您现在膳食不合理，您觉得是因为哪些原因呢？ 缺乏营养知识 习惯按口味选择食品 经济条件限制 其他____({"id":"fillblank-27f7","type":"option","attach_id":"o-4-EMZO","validate":"unlimited","required":false})

您觉得饮食与健康的关系怎样? 关系密切 关系一般 没有关系

您平时有没有注意饮食营养搭配 有 没有

您对饮食的要求 吃的饱 吃的好 吃的健康 吃的便宜

您认为你的身体健康战况如何 很好 一般 差 其他____

您抽烟喝酒吗？ 两者都有 只抽烟 只喝酒 两者都不

您平均每周参加体育活动的时间为 天天参加 每周三次以上 每周三次以下 基本没有体育运动

您一般多少点入睡？ 十点前 十一点前 十二点前 十二点过后

您的睡眠质量如何？ 好 一般 差

您每天睡觉时间为 6-8小时 8小时以上 4-6小时 4小时以下

您有下列眼睛问题吗? 怕光 容易疲劳，视力下降 干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛） 夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍 以上都没有

如果您有空闲时间会怎样处理？ 学习 睡觉 运动 上网玩游戏看视频