关于青少年近视调查问卷

您的性别是 男 女

您是否已经近视 是 否

您几岁开始近视 天生 6～12岁 12～15岁

您觉得近视的原因 先天性 后天性 不知道

您的近视度数 100↓ 100～200 200～300 300～400 400↑ 其他

您戴的是 框架眼镜 隐形眼镜

近视后，您觉得是否有必要经常戴眼镜 是 否

您觉得戴眼镜对自己形象影响 变丑 好看 不在意

您将来会尝试通过激光手术或其它手段治疗近视 不会，觉得危险 会，有这样的打算 已经做了

您是由于什么原因近视的 看书太近 电脑游戏过多 看电视 好奇戴眼镜 长期看小说 不重视对眼睛保护 经常揉眼睛 不爱吃蔬菜 其他

佩戴眼睛后度数有没有增加 有 没有

您觉得眼保健操是否有用 一点没用 有用

有没有坚持每年去医院做眼部的检查 有 没有

觉得做什么可以恢复自己的视力 常望远处 正确的坐姿 少看电子屏幕 坚持做眼保健操 食疗 配合适的眼镜 眼科手术

您的父母近视吗 只有父亲近视 只有母亲近视 父母都近视 父母都不近视

（不论近视与否）您觉得近视对你的成长有没有影响 有 没有

您每天花多少时间上网 30min 1～2h 3～5h 5以上

您认为如何才能保护视力或预防近视